专家谈冠状动脉痉挛的检查治疗

2009-08-01        

核心提示:冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩,引起血管部分或完全闭塞,导致心肌缺血的一组临床综合征。冠状动脉痉挛是构成多种心脏缺血性疾病的基本病因,主要包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、猝死等。

  冠状动脉痉挛是冠状动脉发生一过性收缩,引起血管部分或完全闭塞,导致心肌缺血的一组临床综合征。冠状动脉痉挛是构成多种心脏缺血性疾病的基本病因,包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、猝死等。

  对于冠状动脉痉挛的检查和诊断,之前国际社会的标准做法就是冠状动脉造影--往冠状动脉注入造影剂,观察冠状动脉有无明显的狭窄,并通过注射一定的药物来测试是否可以诱发冠状动脉痉挛。这种手段不仅会给患者造成一定的创伤,而且花费高,同时,诱发试验本身具备一定的风险,需要有充足经验的医生来施行,所以冠状动脉造影在国内的推广情况始终不是太好。基于这种现状,以广州军区总医院向定成教授为首的一批专家通过大量的临床试验,创造出了一种新型的无创冠状动脉痉挛诊断方法,为心血管临床医生提供了一个安全准确且容易为患者所接受的诊断工具。

专家谈冠状动脉痉挛的检查治疗
广州军区总医院心血管内科向定成教授
 

  39健康网:我们知道,每一个医生在做某一项研究的时候总是基于一定的动机,那么,向主任,你做这项研究的源动力来自于哪里?

  向定成教授:我们是从2001年开展乙酰胆碱试验的,这个试验的标准参考了欧洲,日本,美国的经验,并针对中国人的特点进行了改进,乙酰胆碱试验对冠状动脉痉挛的诊断起到一定的推动作用。但是后来,更多的只是想通过这样的方法筛选出一些病人,通过临床研究,我们发现这些病人有3个特点:

  一、病人在安静状态下出现胸痛和胸闷的症状。和典型的冠心病不一样,冠状动脉痉挛的症状不是在活动的时候出现,而是安静的时候出现,尤其是夜间高发作。

  二、该类病人做运动试验的时候并没有心肌缺血表现,和冠心病刚好相反。这些病人跑步,常常越跑越舒服。

  三、做核素心肌灌注显像检查是否有心肌缺血的时候,可以发现和心肌缺血相反,冠状动脉痉挛的病人有反向再分布的现象,这个现象过去被认为是完全没有病例意义的,但是给冠状动脉痉挛的病人做心肌灌注显像发现普遍都有反向分布的情况发生。

  后来我们把这三个特点总结出来作为一个非创伤性的方法,和做乙酰胆碱试验的激发试验比较,它的诊断的敏感性和特异性都超过90%,所以这个方法为临床解决诊断问题提供了一个很好的手段,现在,关于这个研究的论文现在在已经国外杂志发表,国内也做了一些介绍,已经具有了一定的影响力,国外也有很多医生在临床上试用这种方法,相信随着这项技术在国内的普遍开展,对冠状动脉痉挛病人的诊断是有很大的帮助的。

  39健康网:那您觉得,这样一个新的检查诊断方法,之于医生,之于患者,它的意义在哪里呢?

  向定成教授:最主要的意义,我们不需要像过去一样一定要做冠状动脉造影和做激发试验,本来因为害怕出事故,激发试验在国内开展的就很少,现在有了这样一个安全、非创伤性的方法,对于各大医院来说,就有了一个可以安全操作的诊疗手段,同时,从患者的角度,首先不用再在已经患病的身体上造成创伤,另外,花费也不是很大。

  39健康网:之前谈及心血管疾病,我们首先想到的肯定是高血压,冠心病等,而冠状动脉痉挛则很少听闻,冠状动脉痉挛的患病人群占心血管疾病多大的比重?

  向定成教授:以前,冠状动脉痉挛被认为是很少见,但是现在发现并不少见,从中年到早期老年这个过程当中,很多人就有不同程度的冠状动脉痉挛,临床表现为一些不典型的胸痛胸闷等症状,但是所有的检查结果都显示没有问题,所以对这部分病人,以前医生就会说:你没事了,回去吧。其实这些病人很痛苦,他们有症状存在,对他的生活,质量构成很大的影响,还可能会发生反复的心肌梗塞。

  痉挛分轻度痉挛和严重痉挛两种,平时不严重的症状,大部分是轻度痉挛所致,如果有发展成严重痉挛,病人的表现就剧烈的胸痛、心肌梗死或者心绞痛,而现在的发展和改变就是通过这一系列的研究,找出冠状动脉痉挛的个性特征,同时,把它命名为典型的冠状动脉痉挛和不典型的冠状动脉痉挛。

  典型的就是发作时心电图ST段抬高,不典型的就是ST段不抬高,它可能压低或者不变化,这些病人往往血管比较僵硬,血流速度慢,使用血管扩张剂以后,血管一下就扩张开,血流速度就加快,如果我们给他做激发试验的时候,就会发现他的血管痉挛更严重,同时出现心绞痛的表现,这样的病人我们如果不做这些检查呢,很难把它找出来。非创伤性诊断冠状动脉痉挛最大的一个优势就是为我们临床医生提供了一个诊断工具。

  39健康网:既然在诊断上我们有了这种一种新的手段,那么通过这样明确的诊断,是不是在治疗上也有一些改进?

  向定成教授:对于冠状动脉痉挛,传统的治疗手段仅仅只是钙拮抗剂这一种药物,现在看来钙拮抗剂有很多种不同的类型,不同类型之间疗效的差异是很大的,我们发现有三种不同的钙拮抗剂,对冠状动脉痉挛疗效的差异,可以从60%到85%之间,这样一个差异给医生的选择和用药提供了一些参考,我们也做了一些分类,哪些情况下,选择哪一类钙拮抗剂,可能不同的钙拮抗剂对不同的人群是有选择性的。

  第二个很重要的观点就是冠状动脉痉挛不能仅仅满足于钙拮抗剂的治疗,因为它是在动脉粥样硬化的基础之上发生的,因为我们对这些病人也做了血管内超声的检查,发现不是一种完全正常的血管,他的血管已经有动脉硬化了,在这个基础上才会发生痉挛,因此我们抗动脉粥样硬化的治疗是非常重要的,所以我们就提出了一个三联疗法,就是钙拮抗剂,加上阿司匹林抗血小板,再加上一个降脂药,也就是降脂治疗,通过这样的三联治疗,我们随访最长的病人,已经快9年了,现在总共有大概是五百八十多个病例。在我们这个病例库里面,只有一个病人是因为停药三天之后突然发作死掉,其他病人都存活得很好,而且再次住院的只要2%-3%这样一个很低的比例,绝大多数都是长期门诊治疗,治疗效果还是相当不错的。

  39健康网:可不可以谈谈这个病人,突然发作死掉,最主要的原因是什么?

  向定成教授:这一个病人死亡,可能是因为他自己停药,但这只是我们的猜测,停药是致命性的,还有就是他在预防工作中间,没有太跟医生配合,比如我们要求他把烟戒掉,因为戒烟对于冠状动脉痉挛的人来说,是非常重要的,我们在这十多年的冠状动脉痉挛的研究结果跟国外的研究比较一致,因为国外也做了这个研究工作,我们也做了一个对照,基本结果都差不多,吸烟是第一大危险因素,第二个才是血脂增高,它跟高血压,糖尿病,没有太大的关系,这就跟我们冠心病病人有点不太一样,这两个因素呢,很容易导致管动脉痉挛。对于诊断为冠状动脉痉挛的病人我们一定要劝告他,把烟戒掉,这个病人是头半年很好,很按时的吃药,也不抽烟,可是过了半年他觉得没事了,所有的症状都改善了,所以又把烟抽回去,很关键的是那几天使他觉得工作太忙,没有时间来开药,药吃完了,就把它停掉了,结果在晚上上班时,自己觉得有点不舒服,就跟同事打个电话,打电话的过程中就倒在地上了,因为周围也没有人,只有电话那端有个同事,跟他打着电话说着有一点不舒服,这是最后一句话,就没有了,这样的病人非常的可惜。

  我们觉得,对于冠状动脉痉挛病人,从我们这些长期的随访病例来看,是可防可治的,关键在于我们正确的去诊断和采取有效的治疗措施,不像在过去觉得这个病是看不见摸不着的,我们知道有这个病症存在,很难把它抓住,过去只是在病人发作的时候做个心电图,可是病人发作的时间很短,到医院它可能就过去了,死掉了,或者好了,所以很难明确诊断,那现在我们有这样一个非创伤性的方法,可以让病人随时随地可以来做这样的检查,把这些检查做完之后我们医生可以做一个评估,大的医院现在是一个组合检查,有运动平板心电图和核素心肌灌注显像就可以了,所有的大型综合医院都有条件。

  39健康网:这种新的安全无创,有利于广泛开展,并能够进行更明确直观的诊断方法,在费用上是不是也比之前贵很多?

  向定成教授:不会贵,他是常规检查,心电图运动试验是所有的医院,门诊都大量在开的,在广州市的收费标准就是200多一点,240-250元之间,那ECT的费用是在1600-1900元之间,如果做ECT运动试验就是1600块钱,如果是做药物负荷就是1900块钱,那还有就是采用比较低端一点的核素心肌灌注显像,费用比这个还要低,可能一千四五百块钱就可以了,因为显像剂的档次有两种,一种比较低端的,叫锝99,还有一种比较贵一点,叫铊201。

  39健康网:现在你们医院接诊冠状动脉痉挛的病人多吗?

  向定成教授:因为我们医院做这么多年,影响力比较大,所以很多病人,我是介入心脏病医生,我的专家门诊中,除冠状动脉放支架的病人外,就是怀疑有这样的问题要进一步的来诊断的,比例可能在百分之十左右,到最后明确诊断是痉挛的比例可能20%到30%之间,还有很多是经过检查,发现是其他方面的原因的,冠心病,或者是其他血管的问题,肺的问题,等等。

  39健康网:向主任您刚才谈到有一个病人已经通过你们的治疗,按时来复诊长达9年之久,可以谈谈这个病人吗?

  向定成教授:这个病人蛮有意思的,他当初是到很多大医院,应该是几乎本地所有的大医院都去看过了,没有解决她的问题,这个是女性,现在应该是六十四五岁的样子了,当时她才五十多岁,准备要退休之前的事情,那个时候他是夜间发胸闷,但是所有的检查,包括动态心电图的检查,都认为她没有什么太大的问题。运动心电图也没有事,还先后在三家医院做过冠状动脉造影,都觉得她没事,可是这个病人的痛苦没有解决,医生说没有问题,病人自己不服气,很多人说你是植物功能神经紊乱,是神经官能症,甚至有可能是抑郁症。

  实际上,当初这个病人来到我们这里,我们开展乙酰胆碱实验的时间还不长,她同意接受这么一个检查,那个时候我们还没有发展到无创的方法,那时候在手术过程当中通过冠状动脉造影注射乙酰胆碱能诱发她平时典型的症状发作,复查血管造影的时候发现血管痉挛导致闭塞,只剩一点血流了,这个时候病人说,我平时就是这种痛,就是这种痛,那我说你大概比较一下,跟平时疼痛的严重程度,她说现在稍微重一点点,我平时的性质就是稍微比这个轻一点点,后来我们打了硝酸甘油以后,他的症状很快得到了缓解,就消失掉了,这个就可以证实一个问题,我们模拟她平时的症状出来,当时做造影说明是发现了血管是狭窄的,是有痉挛的,输入了扩张血管药以后,血管就正常了,症状就消失了,我们就可以明确这个症状与血管是有关系的,有些病人能够诱发痉挛,但是她没有症状,我们也不能认为他是一个阳性的病人,所以把这两者之间一定要等同起来,在这个过程中间,把这个搞明确了之后,建议她按我们提出的三联治疗法来治疗,她就非常的听话,为什么听话,是因为她治疗效果好,她这几年来发病很少,我们说这一类病人不可能症状完全消失,完全消失是做不到的,因为他的病理机制依然存在,你不可能从病理生理解决,我们现在所用的这些药物手段,钙拮抗剂是一个治标的问题,抗血小板的治疗是防止他痉挛出现血栓,只有降脂治疗是改善血管壁结构,有可能从根本上让她得到缓解,所以我为什么强调这个三联治疗,他的治疗靶点是不同的,出发点是不一样的。

  这个病人坚持三联治疗下来,中间就是从05年以后,就没有再做ECT复查,她各个情况的检查都非常的良好,05年之前大概每年都来做重复做三项评估,ECT复查的结果都是,第一年她在吃药的情况下,仍然有一点反向再分布现象存在,到第三年之后呢,这个反向再分布就消失了,就是她按照我们新的标准在吃药的状态下,她是不够冠状动脉痉挛的标准了。也就是我们逆转这个病情的变化,但是这个病人我并不建议她停药,为什么呢,因为当时做检查期间我没给她停药,如果我把所有的药停掉,尤其是钙拮抗剂停掉,检查结果可能又不一样,所以我们现在还不太敢,因为她毕竟六十多岁以后,动脉粥样硬化是一个自然发展的过程,我们不想在这个时候把她的药撤退,单纯的作为一个研究对象来说,可以这样去做,但是作为一个医生,不适合这样去做,我不可以让病人去冒风险。

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(责任编辑:叶胜德 通讯员:欧阳红 曾顺香)

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